Wege aus dem Schmerz: Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfall und die Chancen moderner Diagnostik & Therapie

Ein Bandscheibenvorfall kann in der Anfangsphase meist einen zentralen Rücken­schmerz verursachen. Klassische Symp­tome eines akuten Band­scheiben­vorfalls sind aber nicht nur Rücken­schmerzen, sondern auch ein­seitige Bein­schmerzen, so­genannte Ischias­schmerzen. Wenn der Vorfall, also die aus­gewölbte Bandscheibe, zusätzlich auf einen Nerv drückt, kommen Taub­heits­gefühl, Kribbeln, Miss­empfindungen im Bein oder auch Lähmungen bzw. Schwäche, wie z.B. eine Fuß­heber- oder Fußsenker­schwäche, dazu. Betroffene können dann nicht mehr auf den Fersen bzw. Zehen­spitzen stehen oder knicken beim Gehen ein, was auf eine Quadrizeps-Schwäche hinweist.

Solange keine Lähmungserscheinungen vorhanden sind, gehen Betroffene meist zunächst zum Haus­arzt, wo in der Regel eine konser­vative Therapie mit Schmerz­tabletten, Schmerz­infusionen und begleitender Physio­therapie eingeleitet wird.
Wenn jedoch neuro­logische Defizite, wie z.B. ein massives Taubheits­gefühl oder Lähmungs­erscheinungen mit Schwäche/Kraft­verlust auftauchen, ist es sehr wichtig, dass man rasch eine:n Spezialist:in aufsucht, der:die dann meist eine bild­gebende Unter­suchung veranlassen wird.

Je nachdem, wie ausgeprägt die Lähmungserscheinung ist und welche Muskeln betroffen sind, muss man unter Um­ständen bereits im Anfangs­stadium schon an eine Operation denken.

Es gibt klassischen Indikationen, bei denen operiert werden muss:

• Sehr selten ist der sogenannte Massenprolaps: Er geht mit einem Taubheits­gefühl im Reithosen­bereich bzw. Scham­bereich einher, und Betroffene haben Stuhl- und/oder Harnverlust. Das sind echte Not­fälle und müssen sofort operiert werden.
• Bandscheibenvorfälle, die hochgradige Lähmungs­erscheinungen verursachen. Auch hier sollte man rasch operieren, weil die Lähmungen Aus­druck einer massiven Nerven­schädigung sind.

Natürlich! Wenn keine neurologischen Defizite vorliegen, ist es absolut sinn­voll, den Bandscheiben­vorfall konservativ zu behandeln. Neben Schmerz­therapie und Physio­therapie bietet es sich an, Infiltrationen zu machen. Wichtig ist zu erwähnen, dass die konservative Therapie keine Ursachen­behandlung, sondern einen Symptom­behandlung darstellt.

Bei einem Bandscheiben­vorfall tritt weiches Gewebe aus der Band­scheibe aus. In den meisten Fällen schrumpft die Band­scheibe mit der Zeit wieder und der Vorfall bildet sich zurück. Diese Zeit versucht man für den Patienten möglichst schmerz­gelindert zu überbrücken.

Primär versucht man immer, Opera­tionen zu vermeiden.

Wenn Patient:innen über Wochen Physiotherapie, Schmerz­tabletten, Infusionen oder auch röntgen- oder CT-gezielte Infil­trationen bekommen und nicht darauf ansprechen, kann man minimal-invasive Maß­nahmen in Erwägung ziehen. Sehr gute Er­fahrungen mache ich mit der sogenannten Nukleo­plastie: Während sich der:die Patient:in im Dämmer­schlaf befindet, wird unter Röntgen­kontrolle über eine Hohl­nadel eine feine Sonde exakt in die Band­scheibe eingebracht. Mittels Radio­frequenz wird der Vorfall geschrumpft, wodurch es zu einer spürbaren Druck­entlastung kommt. Der Eingriff selbst ist schmerz­frei und der:die Patient:in kann in der Regel bereits am nächsten Tag die Klinik mit deutlich besserer Lebens­qualität verlassen.

Wenn auch das nicht zum Ziel der Schmerz­linderung führt, muss man eine Operation in Erwägung ziehen.

Der klassische Bandscheibenvorfall wird mikrochirurgisch oder auch endo­skopisch operiert. Über einen kleinen Schnitt wird jenerTeil der Band­scheibe, der vorgefallen ist und auf den Nerv drückt, entfernt. Und das ist das Effizienteste, weil natürlich damit auch die Ursache behandelt wird und der Nerv ab dem Zeit­punkt frei ist.

Eine Bandscheibe, die einen Vorfall produziert hat, ist irreversibel geschädigt. Die Therapie zielt darauf ab, dass man das Symptom des Schmerzes in den Griff bekommt – sei es mit konserva­tiven oder operativen Methoden. Eine Heilung der Band­scheibe selbst gibt es also nicht.
Darum ist es auch so wichtig, dass in weiterer Folge Maß­nahmen ergriffen werden, die die Wirbel­säule stärken und stabilisieren, um einem weiteren Vorfall vorzu­beugen.

In den meisten Fällen, konkret in rund 90%, kommt der Vorfall nach einer OP nicht mehr wieder. Aber bei etwa 10% der Betroffenen kann es im Laufe des Lebens erneut zu einem Vorfall kommen.
Die Operation zielt darauf ab, den:die Patient:in im Ideal­fall schmerzfrei zu machen. Der Band­scheiben­schaden ist und bleibt aber bestehen. Die Operation ist also keine Garantie, dass der Vorfall nicht wieder­kehrt.

Entscheidend ist, dass der:die Patient:in nach der OP aktives Gesund­heits­bewusst­sein entwickelt und lebt. Bewegung, Kräftigung, Stress­manage­ment und Ernährung – all das soll ineinander­greifen, um künftige Vorfälle zu vermeiden.
Denn wenn der Vorfall immer wieder auftritt, muss man unter Um­ständen auch andere operative Maß­nahmen, wie eine Stabili­sierung, in Erwägung ziehen. Das sind dann vergleichs­weise große, invasive Opera­tionen.

Nein. Wenn aber trotz Therapie die Schmerzen nach Wochen nicht besser werden oder wenn neuro­logische Defizite, also Kribbeln, Lähmungen oder Ausfälle auftreten, macht es natürlich Sinn, eine bildgebende Unter­suchung zu machen. Hier ist übrigens das Röntgen, das häufig verordnet wird, nicht aussage­kräftig. Es sollte zumindest ein CT (Computer­tomografie), besser noch ein MRT (Magnet­resonanz­tomografie) durchgeführt werden.

Ein MRT der Lenden- oder Halswirbel­säule ist dann „beweisend“ und dann muss man sich indivi­duell mit der:dem Patientin:Patienten besprechen, in welche Therapie-Richtung er:sie gehen möchte.

In den meisten Fällen ist der Schmerz unmittelbar nach dem Aufwachen aus der Narkose deutlich reduziert oder sogar voll­ständig weg, da der Druck auf den Nerv behoben wurde. Rest­schmerzen sind meist auf eine Ent­zündung des Nervs zurückzuführen. Je länger der Schmerz im Vorfeld bestanden hat und je ent­zündeter der Nerv ist, desto länger braucht der Nerv natürlich, um sich zu erholen.

Jeder Nerv hat verschiedene Qualitäten von Fasern: Schmerz, Temperatur­empfinden, Gefühl, Motorik, Vibrations­empfinden und Proprio­zeption. Die Schmerz­fasern erholen sich am raschesten, das heißt, der Schmerz lässt meist rasch deutlich nach. Etwas verzögert folgt die Motorik, die sich aber in de Regel ebenfalls gut erholt - außer, der Nerv wurde massiv geschädigt. Das Symptom der Taubheit hält in der Regel am längsten an, und es kann auch sein, dass ein Teil der Taubheit bestehen bleibt, wenn zuvor ein massives Taubheits­gefühl bestanden hat. Damit können die Betroffenen aber meist gut leben.
Für den Neuro­chirurgen ist die Wieder­herstellung der Motorik das zentrale Kriterium.

Nach einer Bandscheiben-Operation versuchen wir, die Patient:innen so rasch wie möglich zu mobili­sieren. Das heißt, wenn man in der Früh operiert wurde, steht man zu Mittag bereits auf. Länger im Bett zu liegen, ist nicht sinn­voll. Am nächsten Tag beginnt man bereits mit der Physio­therapie.

Generell sind nach der OP vier Wochen körperliche Schonung empfohlen: Patient:innen dürfen sich ganz normal bewegen, sollten jedoch keine schweren Lasten heben. Wichtig ist zudem ein sorg­fältiger Umgang mit der Wunde, das heißt: keine Sauna­besuche, kein Vollbad und nicht schwimmen gehen. Nach zehn bis vierzehn Tagen werden die Fäden entfernt, nach ins­gesamt vier Wochen können die Patient:innen eigentlich alles wieder unein­geschränkt machen. Entscheidend ist, gemeinsam mit Expert:innen für Physio­therapie zu besprechen, was dem Rücken gut tut und was besser vermieden werden sollte.

Ja, das kommt vor. Es ist aber sehr unwahrscheinlich, dass mehrere Vorfälle zum gleichen Zeitpunkt Beschwerden ver­ursachen. Behandelt wird natürlich immer nur das, was tatsächlich Probleme verursacht. Das heißt, man behandelt nicht alles, was man im MRT als „Schaden“ sichtbar ist. Ich behandle keine Bilder, sondern den Menschen mit seiner aktuellen Problem­lage. In der Diagnostik ist es daher entscheidend, heraus­zufinden, welcher Band­scheiben­vorfall gerade Beschwerden verursacht. Operiert wird dann natürlich nur jener Vorfall, der dem:der Patient:in Beschwerden verursacht.

In der Halswirbelsäule gibt es einen wesentlichen Unterschied zur Lenden­wirbel­säule: das Rückenmark. Es verläuft von der Schädel­basis bis zum Übergang von der Brust- zur Lenden­wirbel­säule. In der Lenden­wirbel­säule hingegen gibt es kein Rückenmark.
Wenn nun große Vorfälle in der Halswirbel­säule auf das Rücken­mark drücken, kann dies im schlimmsten Fall bis zu einer Querschnitts­lähmung führen.
Aus diesem Grund müssen Vorfälle der Halswirbel­säule großzügiger und rascher abgeklärt werden. Besteht ein Druck auf das Rückenmark, sollte die Operations­indikation entsprechend großzügig gestellt werden. Denn wenn der:die Patient:in mit einem solchen Vorfall beispiels­weise­ausrutscht oder einen leichten Auffahr­unfall mit Schleuder­trauma erleidet, kann das tatsächlich bis zu einer Querschnitt­lähmung führen.

Bei einem Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule muss die gesamte Band­scheibe entfernt werden, damit das Rücken­mark wieder genug Platz hat. Anschließend wird anstelle der Band­scheibe ein Implantat eingesetzt und stabili­siert. Das hat natürlich Einfluss auf die Bio­mechanik der Wirbel­säule.

Auch hier ist meine Philosophie: Weniger ist mehr. Nicht alles operieren, was man sieht, sondern das operieren, was für die Beschwerden ver­antwortlich ist.
Je mehr man operiert und stabilisiert, desto stärker werden die benach­barten Segmente belastet.
Ich versuche generell, Opera­tionen wann immer es geht zu vermeiden bzw. notwendige Ein­griffe so gering wie möglich zu gestalten.

Von fünf Patient:innen haben vier einen Vorfall in der Lendenwirbel­säule und eine:r in der Halswirbel­säule. Ich beobachte jedoch, dass Probleme der Halswirbel­säule zunehmend häufiger werden, was klar mit dem heutigen Lifestyle zusammen­hängt. Vor allem Bildschirm­arbeit, wenig Bewegung und der ständige Blick nach unten aufs Handy führen zu einer Streckfehl­haltung. Besonders betroffen sind immer öfter junge Menschen.

Die Wirbelsäule ist definitiv ein Stressorgan – das wissen wir. Wer dauerhaft unter Stress steht, ob beruflich oder privat, verspannt vor allem die Rücken­muskulatur. Muskel­verspannungen führen zu einer schlechten Körper­haltung und diese wiederum zu einer Überlastung der Band­scheiben. Kurz gesagt: Stress begünstigt Rücken­probleme. Und wenn Schmerzen auftreten, sagt uns die Wirbelsäule gewisser­maßen: „Geh bitte runter vom Gas“.
Neben Stress spielen natürlich auch Über- und Fehl­belastung, falsche oder unzureichende Bewegung, genetische Faktoren sowie Ernährung eine zentrale Rolle.

Meine Devise lautet: So minimal-invasiv wie möglich. Dement­sprechend gehören minimal-invasive Eingriffe, wie röntgen­gezielte Nerven- und Gelenks­blockaden, Nukleo­plastien, Schmerz­faser­verödungen sowie minimal-invasive Bandscheiben­operationen in Knopf­loch­technik zu den häufigsten Eingriffen, die ich durch­führe.

Beim Bandscheibenvorfall ist die Nukleo­plastie oft eine sehr gute Alter­native zur Operation. In vielen Fällen kann eine Operation dadurch sogar ver­mieden werden – das ist auch das primäre Ziel. Sollte der:die Patient:in nach einer Nukleo­plastie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sein, kann man immer noch operieren. Es macht einen großen Unter­schied, ob man am nächsten Tag wieder voll einsatz­fähig ist oder sich nach einer Opera­tion vier Wochen schonen muss. Auch das Risiko einer Infektion ist äußerst gering. Ich hatte bei rund 80 Nukleo­plastien pro Jahr bislang noch keine Infektion.

Die häufigste Ursache von Kreuzschmerzen ist übrigens nicht der Band­scheiben­vorfall, sondern es sind die Gelenke – also das Iliosakral­gelenk (Darm-Kreuzbein-Gelenk) oder die Wirbelgelenke. Facetten­infiltra­tionen oder Facetten­denervierungen sind sehr effizient. Hierbei werden über­belastete, fehl­belastete, ent­zündete Wirbel­gelenke, die häufig alters­bedingt aufgrund von Arthrosen entstehen, in Röntgen­kontrolle infiltriert und Schmerz­fasern gezielt mit Hitze verödet. Diese Ein­griffe sind sehr effizient.

Facettengelenks­arthrosen sind oft auch eine Folge von Band­scheiben­vorfällen: Wenn eine Band­scheibe kaputt wird, wird sie locker. In Folge sind dann die Wirbel­gelenke überbelastet. Dann ist die Band­scheibe für den Schmerz verant­wortlich obwohl sie selbst gar keine Schmerz­fasern besitzt. Die Schmerz­fasern befinden sich in den Wirbel­gelenken. Genau dort setze ich dann therapeutisch an.

Kreuzschmerz ist meist ein komplexeres Thema. Oft ist es schwierig, heraus­zufinden, woher genau die Beschwerden kommen. Diagnostisch kann man in so einem Fall infiltrieren und beobachten, ob der Schmerz dadurch abnimmt bzw. ob er wiederkehrt. Bei Kreuz­schmerzen denkt man nie primär an eine Operation, sondern setzt zunächst auf konservative Maß­nahmen wie Physiotherapie und gezielte Rücken­heil­gymnastik. Voraus­setzung für einen Erfolg ist allerdings, dass der:die Patient:in die Übungen konse­quent durchführt. Ergänzend können Infiltra­tionen der Wirbelgelenke oder Nerven­faser­verödungen sinn­voll sein. In vielen Fällen reicht das bereits aus.

Problematisch ist es aus meiner Sicht, wenn bei reinen Kreuz­schmerzen direkt geraten wird zu operieren. Dabei handelt es sich meist um Stabilisierungs­operationen, denen ich persönlich skeptisch gegen­überstehe. Meine Erfahrung zeigt, dass nur wenige Patient:innen damit lang­fristig schmerz­frei und zufrieden sind. Natürlich gibt es klare Indika­tionen für Stabilisierungs­operationen in der Lenden­wirbel­säule – etwa bei Wirbel­gleiten mit neuro­logischen Störungen. Wenn das Gefüge komplett instabil ist oder Frakturen (Brüche) vorliegen, macht eine Stabili­sierung selbst­verständlich Sinn.

Meine Erfahrung bleibt jedoch: Weniger ist mehr. So minimal-invasiv wie möglich.

Ich sage immer: Früher war ich Operateur – jetzt bin ich Arzt. Eine sorgfältige Diagnostik und sich aus­reichend Zeit für die Patienten zu nehmen, sind zentrale Qualitäts­faktoren. Der Faktor Zeit macht letztlich den Unter­schied. Es macht mich zufrieden, dass ich diese Zeit meinen Patient:innen wirklich widmen kann. Die Kunst besteht nicht darin, alles zu operieren, was man operieren kann, sondern darin, zu erkennen, welche Behandlung der:die Patient:in zu welchem Zeit­punkt wirklich braucht. Nur weil eine Operation medizinisch sinnvoll erscheint, heißt das nicht, dass sie für den:die Patient:in auch die beste Lösung ist. Ich sehe mich nicht in der Position, einem:r Patient:in etwas einzureden oder auszureden. Außer, es ist Gefahr im Verzug. Mein Anspruch ist es, die vorhandenen therapeu­tischen Möglichkeiten trans­parent darzustellen, damit der:die Betroffene eine gute Informations­basis hat, um zu entscheiden, welchen Weg er:sie einschlagen möchte. Führt die gewählte Maß­nahme direkt zum Erfolg, ist das großartig. Wenn nicht, setzen wir gemeinsam den nächsten Schritt auf dem Weg zu einer besseren Lebens­qualität.